Inget skydd när banarbetare kördes över

”Skydds- och säkerhetsarbetet har brustit i alla led”, säger Eva-Lotta Högberg, utredningsledare på Statens haverikommission.

24 april 2025 blev ett arbetslag bestående av två banarbetare påkörda av ett resandetåg på Malmö godsbangård.

Tågvarnare skulle larma om tåg

Arbetslaget var inhyrt för att under en vecka åtgärda 94 besiktningsanmärkningar. Den aktuella dagen skulle arbete utföras i trafikerade spår med tågvarning vilket innebar att den ena personen skulle hålla utkik efter tåg och varna den andra personen när tåg nalkades.

En skydds- och säkerhetsledare var utsedd till tågvarnare och en bantekniker skulle åtgärda anmärkningarna. I skydds- och säkerhetsplanen angavs att arbetet skulle bedrivas i spår med största tillåtna hastighet 40 km/h.

Under dagen hade arbetslaget åtgärdat besiktningsanmärkningar i ett område på ban­gården där den största tillåtna hastigheten var 40–70 km/h. På eftermiddagen förflyttade sig arbetslaget till ett annat område på driftplatsdelen för att kontrollera besiktningsanmärkningar.

Två besiktningsanmärkningar fanns i en växel på ett spår på Södra stambanan där den största tillåtna hastigheten var 160 km/h.

”Kom med av misstag”

För att åtgärda besiktningsanmärkningen i denna växel hade det krävts avstängt spår. Arbetsledaren hos Infranord har uppgett att anmärkningarna i växeln kom med av misstag bland utskrifterna som gavs till arbetslaget och att dessa var planerade att åtgärdas av ett annat arbetslag under avstängt spår natten mellan den 27 och den 28 april.

Det finns inte några fysiska barriärer mellan spår 59 där största tillåtna hastighet är 70 km/h och spår 61 där största tillåtna hastighet 160 km/h. Det finns inte heller några hastighetstavlor på platsen.

När arbetslaget befann sig vid den aktuella växeln sade SoS-ledaren till banteknikern ”Jag funderar på att ringa och ta ut ett A-skydd” vilket skulle innebära att spåret stängdes för tågtrafik.

Samtidigt närmade sig tåg 11095 från Göteborg mot Malmö C. Tåget framfördes i 158 km/h och hade ”kör” i signalerna vilket innebär att spåret ska vara fritt från hinder.

Föraren upptäckte arbetslaget sent

Ungefär 150 meter före passagen av växeln tittade lokföraren upp efter att ha kontrollerat sin tjänstetelefon och upptäckte då arbetslaget.

Lokföraren uppfattade det som att den ena personen stod i en växel som om han tittade på eller undersökte och att den andra personen stod intill spåret och tittade på växeln.

Det tar mindre än 3,5 sekunder att tillryggalägga 150 meter i 158 km/h.

Lokföraren nödbromsade tåget när han var 45 meter från växeln men hann inte ge någon ljudsignal innan tåget passerade genom växeln i 153 km/h.

Ingen hann kasta sig undan

Ingen av de två i arbetslaget hann flytta sig innan de blev påkörda.

Enligt Haverikommissionen är den direkta orsaken till olyckan var att arbetslaget befann sig i ett trafikerat spår utan att skyddsåtgärder hade planerats eller vidtagits.

Bakomliggande orsaker var brister i introduktion, planering och utförande av arbete i spårområdet. Dessa brister hade inte fångats upp av vare sig arbetsgivaren, spårentre­prenören eller infrastrukturförvaltaren.

På systemnivå fanns brister i hur infrastrukturförvaltaren följde upp arbeten i spårområdet och i hanteringen av avvikelser och tillbud.

Dessutom hade räddningstjänst, ambulanser och polisen svårt att ta sig fram till olycksplatsen eftersom spårområdet är inhägnat och det finns få grindar.

Trafikverket fick föreläggande

Transportstyrelsen reagerade direkt efter olyckan. När Trafikverket inte vidtagit och inte kommunicerat tillräckligt effektiva åtgärder beslöt Transportstyrelsen 27 maj förra året att förelägga Trafikverket ”att vidta åtgärder för att omgående säkerställa att personal inte vistas i eller i direkt närhet av spår där det föreligger risk för påkörning av tåg.”

Trafikverket förelades också att informera samtliga anlitade entreprenörer om de åtgärder som vidtagits för att omgående säkerställa att personal inte vistas i eller i direkt närhet av spår där det föreligger risk för påkörning av tåg.

Föreläggandena var förenade med viten om sammanlagt 48 miljoner kronor.

Trafikverket fattade i början av juni flera beslut som skulle förbättra säkerheten för personal som arbetar i trafikerade järnvägsspår. Besluten redovisades 10 juni till Transportstyrelsen.

”Aktörerna har vidtagit flera åtgärder som ska att stärka säkerheten och minska risken för liknande olyckor”, säger Eva-Lotta Högberg.

”Vi lämnar därför inte några rekommendationer som avser de specifika delarna.”

”Däremot finns det anledning att lämna ett flertal rekommendationer när det gäller kvarvarande brister.”

Transportstyrelsen rekommenderas att genomföra tillsyn av hur Trafikverket säkerställer sin riskkontroll i alla entreprenörsled vid arbete i spårområde.

Trafikverket rekommenderas att vidta åtgärder för att stärka säkerheten vid arbete i spår och säkerställa att riskerna med arbete i spår systematiskt följs upp inom övervakningsprocessen genom att:

• se över hur rutinerna för skydds- och säkerhetsplanering (SoS-planering) tillämpas,
• stärka arbetssätten för att säkerställa att SoS-ledaren får relevant lokal kännedom,
• undersöka omfattningen av arbeten som utförs i spår utan, eller med bristfällig, riskbedömning och vidta åtgärder,
• se över och stärka rutinerna för arbetsplatskontroller och att
• vidta åtgärder för att stärka rapporteringskulturen vid tillbud till personpåkörning vid arbete i spår.

I samråd med berörda aktörer rekommenderas Trafikverket dessutom att se över att de rutiner som finns för blåljusmyndigheters tillträde till bangården fungerar tillfredställande.

Infranord rekommenderas att se över sina arbetssätt för att säkerställa att inhyrd personal har tillräcklig lokal­kännedom, stärka planeringen så att den i högre grad utgör ett stödjande underlag för SoS-ledaren samt utveckla rutiner för en mer systematisk uppföljning av planerade och genomförda arbeten.

Haverikommissionen vill ha besked senast om tre månader om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av dessa rekommendationer.