Mänskliga faktorn bakom spårvagnsolyckan

”Olyckan orsakades av den mänskliga faktorn”, säger utredningsledaren Greger Landkvist.

”Det fanns inget tekniskt fel på spårvagnen och inga brister i infrastrukturen.”

Spårvagn M31 379 lämnade Vasaplatsens hållplats, körde nedför Vasagatan och passerade hållplatsen Valand i hög fart. I kurvan mot Kungsportsavenyn spårade vagnen ur i en fart av 61 km/h klockan 00:50 och fortsatte rakt fram över Avenyn till den körde in ett träd och därefter i gatuköket Sannegårdens Kebab på Vasagatan.

Fyra personer svårt skadade

Fyra personer, inklusive spårvagnsföraren och en person som befann sig inne i gatuköket, skadades allvarligt. Fyra personer som befann sig i anslutning till gatuköket fick lindriga skador.

”Föraren uppger att hen kort före olyckan mått dåligt med yrsel och illamående och att hen därefter inte minns något förrän hen satt på en bänk i närheten av olycksplatsen”, säger Greger Landkvist.

”Sjukdomsförloppet har uppenbarligen varit mycket hastigt.”

Föraren, som varit spårvagnsförare i sju år, hade tjänstgjort sedan 16-tiden dagen före olyckan och hade haft en längre rast några timmar innan urspårningen.

Spårvagnen är utrustad med säkerhetsgrepp i fotpedalen och i körhandtaget som ska hållas nedtryckt för att vagnen ska kunna köras. Föraren avvänder körhandtaget för att reglera pådrag och broms.

Ingen aktivering av nödbromsen

Eftersom vagnen inte nödbromsades har föraren kunnat hålla säkerhetsgreppet nedtryckt och körhandtaget aktiverat trots att hen var medvetslös.

Göteborgs Spårvägar utreder nu hur säkerheten kan ökas.

Säkerhetsgreppens funktion kan kompletteras så att de måste aktiveras med relativt korta mellanrum för att inte utlösa nödbromsning på ungefär samma sätt som i många moderna lok och motorvagnar.

Utredningen omfattar också montering av kameror i förarhytten för underlag vid kommande olycksutredningar.

Kontroll av ögonrörelserna

”Dessutom tittar vi på om vi kan montera utrustning som registrerar ögonaktiviteten, likt de som finns vissa bilar”, säger Greger Landkvist. ”Systemet genererar en varningssignal när det uppfattar att förarens blick inte är riktad i vagnens körriktning.”

Göteborgs Spårvägar kommer också att skapa bättre rutiner för att säkerställa mer djupgående medicinska utredningar omedelbart efter händelser där sjukdom kan vara orsak eller bidragande orsak till olyckor.

Spårvagnsföraren uppfyllde alla hälsokrav vid den senaste hälsokontrollen innan olyckan. Efter händelsen har två hälsoundersökningar genomförts av företagshälsovården där föraren inte blivit godkänd på medicinska grunder.

Polisens förundersökning nedlagd

Polisen som utrett olyckan har lagt ner förundersökningen om grov vårdslöshet samt grovt vållande till kroppsskada eftersom även polisen anser att det inte funnits något uppsåt att begå brott utan att spårvagnsföraren drabbats av akut sjukdom.

Statens Haverikommission, som utreder också spårvagnsolyckan vid Valand, kommer troligen att redovisa sin rapport i mars eller april nästa år.