Hård kritik mot Trafikverket

”Vi har identifierat sju allvarliga brister i samband med införandet av MPK”, säger Petra Särefjord, chef för sektionen för säkerhet och tillsyn i spårtrafik vid Transportstyrelsen.

”Trafikverkets säkerhetsstyrningssystem har inte uppfyllt gällande krav.”

Transportstyrelsen inledde 22 december 2022, två veckor efter införandet av Marknadsanpassad planering av kapacitet (MPK), en tillsyn av Trafikverkets verksamhet som infrastrukturförvaltare.

Syftet var att kontrollera att införandet av MPK genomfördes enligt EU-kommissionens genomförandeförordning.

Tillsynen pågick i åtta månader

Tillsynen pågick i drygt åtta månader och omfattade bland annat intervjuer med 60 personer inom Trafikverket, bland annat tågledare och fjärrtågklarerare på tre trafikledningscentraler och lokaltågklarerare på två större driftplatser, samt produktionsledare, instruktörer och trafikplanerare på fem tågtrafikföretag och tre underhållsentreprenörer.

”Det är svårt att gradera de brister vi funnit men det är allvarliga brister i sju olika avseenden”, säger Petra Särefjord.

Bristerna gäller brister i riskhantering, brister i samråd med andra parter, brister i kompetensstyrning, brister i information och kommunikation, brister i övervakning, brister när det gäller roller, ansvar, ansvarsskyldighet och befogenheter inom organisationen samt brister i integrering av mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorer.

Oacceptabla risker negligerades

Riskhanteringen brast bland annat när det gällde utbildningen av berörd personal och att risker som bedömdes som oacceptabla ändå genomfördes, bland annat beträffande daglig graf, tågplaneskifte samt kvittering av order.

Trots att risker bedömts som oacceptabla har Trafikverket valt att acceptera dessa och låta dem övergå till status ”övervakas” efter att åtgärder genomförts. Detta strider mot Trafikverkets egen rutinbeskrivning. Transportstyrelsen kan också konstatera att 13 risker efter åtgärd bedömts på ”orange” nivå vilket enligt samma styrande dokument innebär att de endast kan accepteras i undantagsfall om riskreducerande åtgärder är ogenomförbara. Trots detta har de övergått till status ”övervakas” efter att åtgärder är genomförda, skriver Transportstyrelsen i sitt föreläggande till Trafikverket.

Trafikverket har inte heller kunna redovisa någon säkerhetsbedömningsrapport från någon oberoende bedömare som krävs enligt EU-kommissionens genomförandeförordning.

Trafikverket brast i samråd

När det gäller bristen i samråd konstaterar Transportstyrelsen att tågtrafikföretagen inte fått förutsättningar att kunna genomföra egna riskhanteringar inför tågplaneskiftet i december 2023.

Trafikverket lämnade inte ut riskanalyserna i rimlig tid och företagen har inte kunnat hantera egna och gemensamma risker som identifierats.

Efter företagens förfrågan att få ta del av riskbedömning meddelade Trafikverket 15 september 2022 att Trafikverket inte lämnade ut risker som rörde MPK-projektet.

Efter en begäran från tågtrafikföretagen om utlämnande av riskanalyser och trafiksäkerhetsrisker från Trafikverkets diarium den 12 oktober 2022 meddelade Trafikverket att det valt att inte lämna ut riskanalyser eller arbete med trafiksäkerhetsrisker till någon extern aktör utöver oberoende granskare och tillsynsmyndigheten.

Sen information till tågtrafikföretagen

Dokumentationen som Transportstyrelsen tagit del av pekar dessutom på att Trafikverket först 15 november, knappt en månad innan tågplaneskiftet, meddelade att man identifierat en förändring som direkt påverkar förare av tåg och att denna förändring behövde analyseras med hjälp av förarpersonal.

Det är alltså först i november som Trafikverket enligt dokumentationen började kommunicera problem och buggar som upptäckts i MPK, bland annat gällande system M, banor med manuell tågklarering.

Vidare framgår det att Trafikverket 16 november ville kalla representanter från företagen till möten i en mindre krets angående direkta riskkällor samt att Trafikverket först 30 november meddelade att det upptäckts nya risker som berörde järnvägsföretagen och att det först då fanns ett fastställt dokument med en systemdefinition.

Sen information till egna personalen

Trafikverket brister när det gäller information och kommunikation bestod i ett antal styrande dokument fastställdes kort tid innan de började gälla. Omfattande säkerhetsmässig information delgavs den operativa personalen under helgen för tågplaneskiftet.

Transportstyrelsen anser att fyra dagar inte är tillräckligt med tid, speciellt med tanke på att personal har skiftgång.

Okunniga chefer i Trafikverket

Trafikverket brister när det gäller roller, ansvar, ansvarsskyldighet och befogenheter inom organisationen visades genom att Trafikverket inte hade säkerställt och tydliggjort hur trafiksäkerhetsansvaret är fördelat i organisationen.

Den personal som arbetar med säkerhetsstyrningssystemet kunde inte, enligt Transportstyrelsens tillsyn, redogöra för hur trafiksäkerhetsansvaret är fördelat inom Trafikverkets organisation. Vid intervjuer med chefer inom Verksamhetsområde Trafik kunde dessa inte redogöra för hur trafiksäkerhetsansvaret är fördelat. De kunde inte heller redogöra för vad trafiksäkerhetsansvaret innebär i en chefsroll.

Trafikverket var medvetet om flera brister

MPK infördes vid tågplaneskiftet och Trafikverket var redan då medvetet om att det fanns betydande brister i systemet och implementeringen och satte in stora personalresurser för att hantera problemen,

I mars utlyste ledningen för Trafikverket en ”Särskild händelse” för att ytterligare kraftsamla kring arbetet med den nuvarande och den kommande tågplanen.

En intern utvärdering inom Trafikverket som blev offentlig i december visade på allvarliga problem och stora störningar i tågtrafiken i samband med införandet av MPK.

”Den mest allvarliga bristen var att vår säkerhetsrutin inte kunde fullföljas på grund av projektet komplexitet”, sade Christian Ljungdahl på Trafikverket som var ansvarig för rapporten.

”Trafikverket har jobbat otroligt hårt med att ställa saker och ting tillrätta”, säger Petra Särefjord. ”Det har givit resultat.”

”Med facit i hand kan vi vara tacksamma över att inget hände bortsett från många tågförseningar.”

Senast 29 mars måste Trafikverket ha analyserat problemen och svara Transportstyrelsen på när och hur man det kommit tillrätta med bristerna och hur det ska förhindra att något liknande händer igen.

”Om vi inte får tillfredsställande svar från Trafikverket kan vi kräva kompletteringar”, säger Petra Särefjord.

”Men för närvarande ser vi inget behov av att koppla viten till vårt föreläggande.”